Uno de los factores claves para que el parto se desarrolle adecuadamente es el movimiento y la verticalidad. Sin embargo, en la actualidad, la posición más común en la que paren la mayoría de las mujeres es la de litotomía, tumbada sobre su espalda y con las piernas apoyadas sobre las perneras (87,4% de partos en España según datos del Informe de Atención al parto y Nacimiento en el Sistema Nacional de Salud, recogidos en el año 2012).
Y aunque no se ha encontrado que esta posición tenga ningún beneficio tanto para madres como para sus criaturas, es bastante conveniente para los sanitarios que atienden el parto ya que el movimiento dificulta la monitorización continua (práctica estandarizada pero desaconsejada en partos normales), lo que hace más dificultoso atender a las mujeres debido al bajo número de matronas.
De hecho, la litotomía no suele ser la posición escogida por la mujer, ya que aumenta el dolor y dificulta el nacimiento del bebé. Además, estudios observacionales han sugerido que parir en esta posición tiene efectos desfavorables en las contracciones, dificulta el progreso del parto y reduce el riego de sangre placentario.
De igual manera, la evidencia científica ha demostrado que los partos en posiciones erguidas frente a las posiciones decúbito y el cuidado en cama en la primera etapa del trabajo, fueron aproximadamente una hora y veintidós minutos más cortos.
Las mujeres que estaban erguidas también tenían menos probabilidades de tener una cesárea y de recibir una epidural. En cuanto a sus bebés, tenían menos probabilidades de ser ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatales (esto se basó en un único ensayo). No obstante, no hubo diferencias significativas entre los grupos para otros resultados, incluida la duración de la segunda etapa del trabajo de parto u otros resultados relacionados con el bienestar de las madres y los bebés. (1)
Según la Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal publicada por el Ministerio de Sanidad en España, se considera normal que la duración de la segunda etapa del parto (expulsivo) sea de hasta 4 horas para primíparas con epidural y de hasta 3 horas sin ella. En cambio para multíparas, sea de hasta 3 horas con epidural y de hasta 2 horas sin la analgesia (15).
Ante esta información, cabe preguntarse si la epidural afecta a la duración en la que la madre da a luz y si va a tener un efecto sobre el parto. Y aunque no hay cifras oficiales en la actualidad, no es una locura suponer que en torno al rededor del 90% de las mujeres en España paren con epidural, y que la mayoría de estas lo hacen en litotomía.
¿PUEDE AFECTAR EL USO DE LA EPIDURAL AL PARTO?
Según la evidencia, el uso de la epidural en posiciones erguidas y decúbito frente a posiciones decúbito y cuidado en cama con epidural, no muestra diferencias significativas entre los grupos para resultados que incluyeron la duración de la segunda etapa del trabajo de parto u otros resultados relacionados con el bienestar de madres y bebés (2).
Sin embargo, otros estudios realizados en mujeres que utilizaron la epidural, se observó una reducción de la duración del parto en las posiciones verticales, caminando, de rodillas, en cuclillas o sentada a más de 60 grados frente a posición supina durante la segunda etapa del parto (14). También se observó que el riesgo de parto instrumental y el uso de oxitocina son mayores cuando se administra analgesia neuroaxial, tanto en dosis convencionales como en bajas dosis (16).
Además, un estudio de Reino que se realizó en mamás que dieron a luz con epidurales en posiciones de empuje laterales o verticales (BUMPES, 2017) observó que en el grupo de lado tuvieron un parto vaginal sin ser instrumentado (41% frente a 35%). “Debido a que este estudio tuvo tasas muy altas de cesáreas e intervenciones, sus resultados no se pueden aplicar a todos” (9).
Asimismo, otro estudio (Walker et al., 2012) sobre partos en litotomía con epidurales comparó dos grupos de mujeres. El grupo “tradicional” a las que se les indicaba parir nada más llegar a la dilatación total, y el grupo “alternativo” a las que se les indicaba cambiar de posición cada 20-30 minutos después de haber llegado a dilatación completa y comenzar a empujar cuando sentían la necesidad de empujar.
Estas mujeres del grupo “alternativo” fueron movilizadas en diferentes posiciones, sentándolas, poniéndolas de rodillas, de lado o en cuadrupedia. Si después de 2 horas de la fase pasiva del expulsivo no sentían esta necesidad de empujar, se les pedía que comenzaran a empujar con cada contracción. Una vez comenzaban a empujar, el personal sanitario las colocaba de lado con pierna superior flexionada y colocada sobre un estribo.
En el grupo “alternativo” de mujeres tuvieron menos partos instrumentales (20% vs. 42%), una tasa más alta de perineo intacto (40% vs. 12%) y menos episiotomías (21% vs. 51%) comparado con las mujeres que tu empujaron inmediatamente en posición de litotomía (10).
La evidencia también indica que la posición de litotomía es especialmente dañina para mujeres que paren con epidural ya que tienen tasas más altas de cesárea, parto instrumentado, desgarros perineales, episiotomías y fases de empuje más largas (Walker et al. 2012; Simarro et al. 2017) (9).
Y aunque hay estudios que indican que el uso de la epidural está asociado a un aumento significativo de las cesáreas de emergencia (5), otros afirman que puede haber poca o ninguna diferencia en el parto quirúrgico entre las pacientes que adoptan posiciones en decúbito o supinas durante el período expulsivo con una analgesia epidural (4).
En conclusión podemos afirmar que la analgesia epidural en el trabajo de parto prolonga el período expulsivo levemente y aumenta el parto instrumental. Además, una posición más vertical durante el expulsivo puede contrarrestar efectos adversos.
¿Y SI PARIMOS SIN EPIDURAL?
Las mujeres (primíparas y multíparas) que paren sin epidural en posiciones verticales en comparación con las que lo hacen en posiciones supinas reducen levemente la duración del periodo expulsivo (principalmente en primíparas).
De hecho, la duración media de la segunda etapa del parto sin epidural es de 54 minutos (límite superior: 142 min) en primíparas y de 18 minutos (límite superior: 60 min) en multíparas (17–19).
Hay pruebas claras e importantes de que caminar y las posiciones verticales en el período dilatante reducen la duración del trabajo de parto, el riesgo de parto por cesárea y la necesidad de epidural, y no parecen asociarse con un aumento en las intervenciones ni con efectos negativos sobre el bienestar de las madres y los recién nacidos. (12)
Sin embargo, en otros estudios no se han visto diferencias claras en las tasas de cesárea pero sí una reducción de los partos asistidos o episiotomías. Además de un posible aumento (no es posible asegurarlo) de los desgarros perineales de segundo grado, ninguna diferencia clara en el número de desgarros perineales de tercer o cuarto grado, un aumento de la pérdida de sangre calculada mayor de 500 ml (un estudio de Zang et al. 2020 no encontró diferencias), menos patrones de frecuencia cardíaca fetal anormal, y ninguna diferencia clara en el número de recién nacidos ingresados en cuidados intensivos neonatales.
Aunque estos resultados se deben interpretar con cautela, ya que la calidad de la evidencia varía y en algunos casos es de muy baja a moderada calidad, los estudios indican posibles efectos beneficiosos para la postura vertical en las mujeres sin anestesia epidural (3).
Lo que sí sabemos es que las mujeres que parieron en posiciones donde el sacro esté libre (sin estar tumbada o sentada) acortaron la segunda fase del parto (6,8), reducen un 43% el riesgo de desgarros perineales (8) y que se recomienda a las mujeres que paren sin epidural, adoptar posiciones verticales o laterales (7).
Después de revisar toda la evidencia, lo que queda claro es que la falta de movimientos durante el parto es perjudicial. De hecho, son miles de recomendaciones las que aconsejan intentar retrasar el uso de la epidural al menos hasta no llegar a la fase activa de parto (4-5 centímetros de dilatación y contracciones regulares) y probar métodos alternativos a la analgesia antes de hacer uso de ella.
¿AFECTA LA POSICIÓN DEL PARTO A LOS BEBÉS?
En cuanto a los bebés cuyas madres dieron a luz en posición de sacro flexible redujeron en un 39% el riesgo de una puntuación Apgar menor de 7, el riesgo de ser ingresados en la UCI neonatal y el riesgo de sufrimiento fetal (8).
Otros beneficios de dar a luz en posiciones verticales son que se proporciona más oxígeno al bebé ya que no se comprime la aorta, la percepción de dolor es más baja, la experiencia materna es mejor y se reduce la probabilidad de parto instrumentalizado y distocias de hombros (Zhang et al. 2017). Sin embargo, en caso de mujeres que dan a luz en cuclillas o silla de partos tienen más probabilidades de sufrir desgarros de 2º grado, pero una tasa más baja de episiotomía. “Dado que los desgarros se curan más fácilmente y causan menos dolor que las episiotomías, esto es considerado por la mayoría como una buena compensación” (9).
De hecho la Organización Mundial de la Salud afirmó en 1985 que “NO se recomienda colocar a la embarazada en posición de litotomía durante la dilatación y expulsivo. Debe recomendarse caminar durante la dilatación y cada mujer debe decidir libremente qué posición adoptar durante el expulsivo”.
Cabe mencionar, que hay muchas causas por las que un parto se pueda dar de una manera u otra, y no sólo debemos limitarnos al movimiento o posición por muy importante que sea. Cada experiencia es única, y como tal, se debe valorar individualizadamente teniendo en cuenta otros factores como pudiera ser que haya una patología previa, qué tipo de acompañamiento, trato o el tipo de monitorización que tuvo la mujer… Incluso si la futura mamá tuvo miedo puede marcar una gran diferencia en cuanto a los resultados perinatales y la experiencia materna.
RELAXINA: APROVECHA LA FLEXIBILIDAD DE TU PELVIS
Lo que sí debemos tener en cuenta, es que la pelvis es más flexible durante el parto ya que durante el embarazo, especialmente en el último trimestre y según se va aproximando el parto, producimos relaxina a través de la placenta.
Esta actúa sobre los ligamentos volviéndolos más flexibles y permitiendo una mayor movilidad para que el bebé pueda cruzar el canal del parto más fácil y cómodamente. Si nos tumbamos o nos sentamos, el sacro no se podrá abrir y en consecuencia, dificultará el paso del bebé.
Caminar y moverse durante el parto favorece el descenso del bebé (ya que él mismo también se va encajando) y la actividad uterina. Es importante tener en cuenta que no existe una posición recomendada y que en ausencia de analgesia, sin las sensaciones físicas las que indican a la madre qué posición es más beneficiosa en cada momento. (11)
Descubre ejercicios para desbloquear tu pelvis y facilitar un parto sin complicaciones en este vídeo.
ENTONCES, ¿CUÁL ES LA MEJOR POSICIÓN PARA DAR A LUZ?
La Organización Mundial de la Salud concluye que es la mujer la que ha de tomar la posición con la que ella se sienta más cómoda preferentemente evitando largos periodos en la que se encuentre tumbada. Asimismo, recomienda que los profesionales sanitarios se instruyan en acompañar partos en posiciones verticales y que apoyen la decisión de la mujer durante el parto. (10)
En cuanto parto con epidural, la evidencia es menos clara. Sin embargo, dentro de las posiciones horizontales, la más recomendada es la de decúbito lateral derecho (SIMS) ya que se identifica con menos tasa desgarros y episiotomías, mayor oxigenación fetal, y alivio del dolor de las contracciones. Las posiciones verticales ofrecen mayor seguridad y satisfacción materna y beneficios durante la dilatación y el expulsivo (13).
Estos hallazgos podrían no ser aplicables a mujeres con complicaciones en sus embarazos. (10)
LITOTOMÍA, ¿CUÁL ES EL PROBLEMA?
A pesar de todo lo que ya sabemos, muchas mujeres siguen pariendo en litotomía porque no se les han ofrecido o permitido otras opciones. De hecho, en muchos hospitales todavía nos encontramos sin facilidades como pelotas, lianas o sillas de partos que podrían facilitar el proceso a la madre.
Y es que algunos profesionales sanitarios no han sido entrenados para atender partos que no sean en posición de litotomía, lo que les hace sentir nerviosos e incómodos. Esto provoca que todavía nos sigan llegando relatos de mujeres que han sido presionadas o coaccionadas para parir en posición supina con frases del tipo: «Por tu seguridad, necesito que te pongas boca arriba» o «Si no quieres desgarrarte, ponte boca arriba», o «Tu bebé va a quedar atrapado bajo tu hueso púbico a menos que te muevas ahora mismo». (10)
Puede que en algunos casos exista una complicación obstétrica y lo mejor es que la mujer adopte dicha posición, pero sabemos que en muchos otros casos no es así. Y esto no es otro tipo más de violencia obstétrica que muchas embarazadas siguen sufriendo en sus partos.
De hecho, sabemos que muchas mujeres que quieren cambiar de posición o parir en posición decúbito lateral derecho con la epidural, se encuentran con muchas trabas para que esto así sea, ya que se les cuestiona insistentemente si no estarían más cómodas tumbadas.
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